经皮冠状动脉支架介入治疗患者行非心脏手术抗血小板治疗的厌烦与思考

1里国临床研究科内学院，南京为了将临床研究院，国家炎症性里心，阜内外所医院科内 100037；2里南大学湘雅二所医院科内，长沙 410011；3南京医科内大学第一原为所医院科内 210029；4佛罗里达大学原为Shands所医院科内，史蒂芬斯维尔 32608，American

国际学与长时间发展杂志,2020,42(01):68-74.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20200318‑00197

REVIEW ARTICLES

【综述】

经皮腹水介入口服（percutaneous coronary intervention, PCI）能快速有利于解决腹水宽广的相关问题，改善症状，已踏入口服腹水粥样硬化性胸腔病发的举足轻重暴力手段。这些PCI病患以外无需显像脚架，并在术后常规开展抗击红血球口服。仅有，总计1/5的PCI病患或许无无需在术后两天内拒绝接受非胸腔治疗 。此时，口服团队将陷于两难抉择：一多方面，如果停顿抗击红血球口服，裹治疗期脚架内败血症构成和脑出血经常性流血事件的或许性上升；另一多方面，之后开展抗击红血球口服，要陷于治疗发炎上升等问题，在某些治疗（如神经内外科内治疗）甚至或许致命。这些拒绝接受抗击红血球口服的病患在开展其他非胸腔治疗时如何推行抗击凝负责管理等一系列问题给内外科内医生带来前所未能见下一场，本文从不限几个多方面开展综述。

1 脚架内败血症构成

脚架内败血症构成是一种非常比较严重的中风，可造成腹水截断，病患可出现心绞痛、心律失常、脑出血、急性腹水立体化征甚至生还等请特别注意现。根据败血症构成时间段多种不同，脚架内败血症构成可统称急性（脚架显像后24 h内）、亚急性（脚架显像后30 d内）、早期（脚架显像后1年）和极早期（脚架显像后1年以上）两大类。对于臀金属脚架而言，脚架内败血症构成有时候为急性，多发于显像后24~48 h ；而对于药品出头脚架而言，脚架内败血症构成多为亚急性，少数为早期或极早期 。总体而言，大多数脚架内败血症为急性或亚急性，脚架内败血症构成的比率在1天内共约为1%，1年后每年比率共约0.2%，其机制大多与不限几个多方面有关：① 与治疗相关的促败血症构成及促炎可能会下；② 脚架上皮细胞隔开不全然；③ 抗击红血球口服里断；④ 急性腹水立体化征的影响；⑤ 治疗可用影响 。

2 抗击红血球及抗击凝口服的惯药物品

腹水粥样硬化性胸腔病发病患PCI后多开展四门抗击红血球口服（dual antiplatelet therapy, DAPT），有数萘、P2Y12细胞q吲哚、红血球脂蛋白Ⅱb/Ⅲa细胞q胺等药品。关于抗击红血球口服的分析可追溯至1977年，分析者常用术前萘牵头术后华法林的策略性 。以外病患在四门的基础上可升级为非典型抗击红血球口服。与DAPT相对，非典型抗击红血球口服可降很低脚架内败血症构成概率，但发炎流血事件比率或许上升，无无需加以权衡 。常见的抗击红血球和抗击凝药品有数不限多种类同型（请特别注意1）。

2.1 抗击红血球药品

2.1.1 抗炎药类抗击炎药

抗炎药类抗击炎药，如萘，起初是临床研究惯用的解热良药，后来特别注意到萘能诱导一个环氧化蛋白酶乙酰化，引致一个环氧化蛋白酶失活，具抗击红血球相辅相成的功用。惯用于心脑血管疾病的一级预防和二级预防，是现今DAPT里的主要药物。

2.1.2 P2Y12细胞q吲哚

P2Y12细胞q吲哚是DAPT里的举足轻重药品，主要有数呋喃并类和非呋喃并类。主要机制是诱导丙酮酸腺苷与红血球细胞q混合，诱导丙酮酸腺苷特异性的脂蛋白Ⅱb/Ⅲa蛋白的再之后生，从而达到诱导红血球群聚的功用。其里，呋喃并类代请特别注意药品有氟锦标亨特、普拉亨特、噻氟匹定；非呋喃并类代请特别注意药品有替格瑞洛、坎格瑞洛。

2.1.3 红血球脂蛋白Ⅱb/Ⅲa细胞q胺

这类药品可与红血球请特别注意面的脂蛋白Ⅱb/Ⅲa细胞q混合，阻断纤维蛋白原、VWDq和其他有黏性的分子可与受点混合，从而达到诱导红血球群聚，防止败血症构成的目的。代请特别注意药品有依替巴肽、替罗非课时、阿昔单抗击等。

2.1.4 红血球吲哚蛋白酶Ⅲ胺

此类药品可诱导红血球内吲哚蛋白酶的活性，上升红血球一个环羧酸腺苷浓度，诱导红血球群聚和拘押反可不会，体现抗击红血球功用。代请特别注意药品科林他唑。

2.2 抗击凝药品

除上述抗击红血球口服药品内外，少数PCI病患无无需在抗击红血球口服的基础上常用抗击凝药。如重组瓣膜病，显像金属瓣膜无无需同时常用华法林等胆固醇K拮抗击剂；若重组抗凝血，无需常用伯顿加群等非胆固醇K拮抗击剂；以外PCI病患裹治疗期还无无需常用代谢物制剂或其他略长效药品开展南桥口服；以外内科内运用于新同型抗击凝药品等。这些上升了裹治疗期负责管理的复杂性，内外科内医生无需掌握多种不同药品的特点，以满足精准化负责管理的无无需。

2.2.1 胆固醇K拮抗击剂

胆固醇K拮抗击剂通过诱导胆固醇K在肺合成炎症qⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ体现抗击凝功用，对仍未合成的炎症q无如此一来诱导功用，需等这些q在人体内消耗后才能体现抗击凝功用，故起效速度慢，施打后长时间时间段较长。代请特别注意药品有华法林、苯丙酚、调料硝酚等。

2.2.2 非胆固醇K拮抗击剂类低低剂量抗击凝剂

这类药品是近年来较为新同型的低低剂量抗击凝剂，在急性腹水立体化征病患可用于拒绝接受PCI后的抗凝血口服。代请特别注意药品有伯顿加群、阿哌沙课时、利伐沙课时、比伐卢定等。伯顿加群与炎症蛋白酶的纤维蛋白特异基因座混合，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，阻断了炎症小溪级联反可不会及败血症构成。比伐卢定通过与炎症蛋白酶催化基因座及阴离子内外混合基因座频发特异性混合，如此一来诱导炎症蛋白酶的活性，从而达到抗击凝功用，其功用不可逆。

2.2.3 Xaq胺

该类药品统称Xaq如此一来胺（代请特别注意药品利伐沙课时、阿哌沙课时、依度沙课时）和间接胺（代请特别注意药品磺达肺癸）两大类。其里，Xaq如此一来胺利伐沙课时诱导Xa特异性的炎症蛋白酶原转化为炎症蛋白酶的过程，从而体现抗击凝功用，对红血球群聚很难如此一来功用。Xaq间接胺磺达肺癸通过选取性与抗击炎症蛋白酶Ⅲ不可逆混合，产生构象频发变化，可诱导Xaq活性，阻碍炎症级联反可不会，从而诱导炎症蛋白酶构成和败血症减少。

2.2.4 除此以外代谢物和很低分子可代谢物

代谢物的抗击凝功用主要有不限三多方面：首先增强抗击炎症蛋白酶Ⅲ与炎症蛋白酶的亲和力，加速炎症蛋白酶失活；其次诱导红血球的群聚黏附；再之后次刺激血管游离拘押抗击凝和纤溶有机物。

3 正确性及安全性

脚架内败血症构成是脚架显像术后比较严重的中风，可引致ST段抬低同型脑出血甚至生还。而常用萘和P2Y12细胞q吲哚开展DAPT可显着降很低脚架内败血症构成或许性。分析证实萘对多种心脑血管疾病（有数腹水粥样硬化性胸腔病发、略长暂性脑缺血发作、脑亡里等）具一级预防和二级预防功用。一项归属于376则有的随机双盲相异次测试分析了萘或萘牵头双嘧达纳对比安慰剂的临床研究精准度，相对较萘能显着减缓术后脑出血的比率 。另一项分析对比了PCI病患常用和未能常用萘的预后，相对较常用萘病患的入院病死率和脑亡里比率降很低 。关于P2Y12细胞q吲哚，一般选取氟锦标亨特与萘诱导。一项随机双盲相异分析归属于1 020则有行腹水脚架显像术病患，对比萘牵头氟锦标亨特或噻氟匹定的安全性，相对较氟锦标亨特两组的经常性流血事件（有数大发炎、红血球减缓、里性粒细胞减缓等）比率显着很低于噻氟匹定两组 。

反之，如果在腹水脚架显像病患过早废弃DAPT里的一种或两种药品，脚架内败血症的比率上升。有分析归属于5 018则有脚架显像病患，相对较与长时间DAPT两组相对，里断口服两组的脑出血经常性流血事件比率显着上升 。

4 抗击红血球口服月内

学术关于DAPT月内的讨论一直依赖于。有分析请特别注意明与12个月末口服相对，6个月末口服在主要起点流血事件（生还、脑出血、脚架内败血症等）多方面差异很难统计分析意义 ；另有分析相信6~12个月末的口服或许是适宜的，病患都未能从更加一直的口服里显着获利 ；还有分析相信与12个月末的DAPT相对，30个月末的DAPT在脚架内败血症、主要经常性脑出血流血事件、脑血管流血事件等多方面具优势 ；甚至有分析相信以外病患或许无无需更加但会段乃至终身DAPT 。随着新同型抗击红血球药品和新药品涂层脚架的问世，PCI术后的最佳抗击红血球口服月内也在在在。

4.1 臀金属脚架

American胸腔病发总会/American胸腔基金会的简介指出，在保持稳定性缺血性胸腔病发病患，自荐臀金属脚架显像下回最少开展1个月末DAPT，且发炎或许性不低和DAPT后无显着发炎的病患，延长DAPT月内是合理的 。

4.2 药品出头脚架

西欧胸腔病发总会简介自荐药品出头脚架显像后获取6~12个月末的DAPT，American胸腔病发总会/American胸腔基金会则自荐药品出头脚架显像后开展12个月末的DAPT 。在临床研究仅仅运用于里，药品出头脚架显像病患可不最少推行6个月末以上的DAPT。但是但会段DAPT会引致发炎或许性上升，进而引致病患病死率上升，故临床研究上开展了多项随机相异临床研究分析，以探求药品出头脚架显像后DAPT最佳月内。2014年，有分析归属于9 961则有病患，探求了药品出头脚架的DAPT月内，相对较，与12个月末的DAPT相对，30个月末的DAPT能降很低脚架内败血症、比较严重经常性心脑血管流血事件和脑出血的比率 。但是随着第二代药品出头脚架的运用于，有分析归属于3 119则有显像药品出头脚架的病患，对比3个月末和12个月末DAPT的精准度，相对较3个月末DAPT具一定优势，两者主要起点流血事件（全因存活率、脑出血、亡里和大发炎）的比率差异无统计分析意义，脚架内败血症构成的或许性差异也无统计分析意义，对于第二代药品出头脚架，术后略长期DAPT安全有效地，不一定上升脑出血经常性流血事件的比率 。

4.3 医护人员治疗

对于急性腹水立体化征病患，即使运用于臀金属脚架，其DAPT也要延续到术后12 个月末；而常药物品出头脚架的病患，除非比较严重发炎，否则最少无需运用于12个月末DAPT ，此时，若因治疗无无需过早废弃抗击红血球口服，或许会引起脚架内败血症构成，从而引致脑出血，其病死率为50%或更加低。因此西欧和American的简介自荐对急性腹水立体化征病患开展12个月末以上的DAPT 。

总之，尽管关于DAPT的最佳月内仍依赖于争议，但现今有关分析主要分略长期口服（3个月末或6个月末）和一直口服（12个月末或更加长）两大类。为了更加好地决断口服月内，ESC2017年关于DAPT的简介更加新里自荐常用PRECISE‑DAPT和DAPT评分系统（请特别注意2）。常用PRECISE‑DAPT评分系统时，按照图1里各临床研究举则有来说画垂直线得到具体来说分值，乘积得总分。若投篮

5 中风

在DAPT过程里，最主要的中风就是发炎。其频发频率和比较严重性在一定程度上与抗击凝口服的强度及病患的机体反可不会有关。病患的险恶主因有数：年龄≥65岁，既往有发炎日本史、低血压等。除了治疗相关的发炎，与内外科内医生可用相一致的椎管缺血性或深静脉穿刺血肿，不一定可引起比较严重中风。；也，椎管内不可不推行于拒绝接受DAPT的病患，原因在于椎管内穿刺、置管甚至拔管等可用上升发炎或血肿的或许性 。确无需开展椎管内，可不经口服团队谨慎评量，选取合理的施打及南桥口服策略性，以策安全。另一个举足轻重中风是败血症构成，有数脚架内败血症、脑出血、脑亡里等。病患低危主因有数：癌症、慢性哮喘、脚架内败血症日本史、脑亡里日本史、复杂多支病变、急性腹水立体化征等。上述PCI病患在拒绝接受内外科内治疗时无无需评量发炎及败血症构成或许性，根据治疗种类、险恶主因、否医护人员等可能会，调整抗击红血球口服策略性。

6 裹治疗期抗击凝药的废弃及南桥负责管理

；也，DAPT可在裹治疗期安全常用，但针对某些发炎或许性低于脚架内败血症构成或许性的治疗（如治疗、眼科内治疗、神经内外科内治疗等），无无需略长期停顿DAPT，改用其他方法有抗击凝。总体而言，非胸腔治疗的发炎或许性可统称较低危、低危、里危、很低危、极很低危五类（请特别注意3），裹治疗期无需根据多种不同非胸腔治疗发炎或许性，制定具体来说施打或南桥口服方案 。

6.1 血管类治疗

腹水脚架显像病患拒绝接受血管类治疗时否里断DAPT陷于一系列下一场，责怪主要源自抗击红血球药品上升发炎或许性。但有分析请特别注意明在颈静脉内膜剥脱术病患，术前常用萘能降很低脑亡里或许性 。American神经病学总会和American胸科内内外科内医生总会的简介自荐在颈静脉内膜剥脱术病患常用萘。若病患对萘感冒，可用氟锦标亨特替代。若病患其他胸部有静脉粥样硬化黑斑，可常用其他药品或牵头药物开展脑出血流血事件的二级预防，此时可不根据DAPT或非典型口服适可不证不得不常用何种药品 。

6.2 神经内外科内治疗

在某些神经内外科内治疗里，一旦发炎可引致不可避免后果，如颅内压增低、颅内血肿、低血压、里枢性肺部循一个环衰竭、遗传性临床研究危象等，故除非治疗发炎或许性极小，一般萘和P2Y12细胞q拮抗击剂（氟锦标亨特）都废弃。抗击红血球药品否会上升脑发炎比率，引致血肿进一步减少，进而影响病患预后尚存争议：有分析请特别注意明抗击红血球口服脑发炎的比率上升5倍，还有分析请特别注意明抗击红血球口服不影响脑发炎病患的预后 。故仍无需低质量的循证临床研究证据来指导此类病患的抗击凝负责管理。对于功能性抗击红血球药品，一般施打3~5个钫方可；对于不功能性抗击红血球药品，红血球功能的丧失无需等待新生红血球转入内外周血里，故时间段较长，可以静脉注射红血球以改善其功能。至于抗击红血球口服何时丧失无需针对病患脚架显像可能会不得不，如果脑发炎病患未能都已最略长口服的抗击红血球口服（如脚架显像在6个月末内），要求术后根据影像学检查考虑到血肿保持稳定后急于丧失，最最迟若无少于1周。如果脑发炎频发时已都已最略长口服抗击红血球口服，术后抗击红血球口服的丧失可以适当延后，但也若无少于2周。

6.3 眼科内治疗

眼科内治疗依据胸部及术式多种不同发炎或许性也各不相同。以眼病治疗为则有，其发炎或许性相对较很低，在此之前，对于拒绝接受DAPT病患，也可不考虑推迟治疗至最略长DAPT周期过后。2012年American胸科内内外科内医生总会的简介自荐，对于拟拒绝接受眼病治疗的病患，如果术前低低剂量萘，裹治疗期可之后运用于；对于一直常用氟锦标亨特等抗击红血球药品的病患，施打后脚架内败血症和急性脑出血流血事件或许性增低，无无需针对治疗胸部、治疗发炎或许性、败血症构成或许性等主因开展立体化考虑 。

6.4 舌头科内治疗

大多数拒绝接受舌头治疗的病患可安全运用于萘，可在裹治疗期之后常用。除此以内外有分析请特别注意明舌头小治疗在裹治疗期之后DAPT发炎柔性，自荐之后抗击红血球口服 。如果治疗周边很大，发炎或许性低，内外科内医生无需特别注意发炎或许给气道负责管理带来的下一场，此时要求医护团队协力讨论病患的口服策略性。

6.5 其他非胸腔治疗

对于其他非胸腔治疗，无无需根据病患发炎、炎症或许性选取适宜的抗击凝策略性。要求此类病患在都已最略长的DAPT后再之后开展非胸腔择期治疗。参见请特别注意3，如果病患治疗发炎的或许性较低，自荐对臀金属脚架显像者推行最少4~6周的DAPT，而药品出头脚架则无无需最少6个月末口服；如果病患治疗发炎的或许性较很低，不管脚架的类同型如何，一般要求开展12个月末的DAPT。

6.6 医护人员治疗

医护人员治疗都可不该视为发炎低危治疗，如果病患DAPT最略长口服（金属臀脚架4~6周、药品出头脚架6个月末）都未能过后，那么需对之后或停顿抗击红血球口服的或许性/获利开展评量，如果病患施打时间段未能达到上述自荐标准，或许无无需在施打的同时静脉注射红血球，以预防术后大发炎等中风 。

6.7 施打时间段及南桥负责管理

口服团队经过讨论，如相信病患术前无无需停顿某些抗击红血球药品，具体施打时间段如下：① 萘一般术前5~7 d施打。② 氟锦标亨特一般术前5 d施打，普拉亨特一般术前7 d施打，替格瑞洛一般术前2~3 d废弃 。如术前氟锦标亨特已废弃，可不在治疗过后后急于丧失常用。如果术后发炎已停顿，可急于获取300 mg承受低剂量的氟锦标亨特。在病患依赖于脚架内败血症构成等低危或许性时，有分析自荐术后承受600 mg氟锦标亨特，以大大缩略长起效时间段 。③ 以替罗非课时为代请特别注意的红血球脂蛋白Ⅱb/Ⅲa细胞q胺钫略长（1.5~2.0 h），故施打时间段较略长。有分析废弃氟锦标亨特后选取替罗非课时开展南桥口服，但因很难拮抗击剂也要特别注意发炎上升的或许性 。④ 以科林他唑为代请特别注意的一个环羧酸腺苷吲哚蛋白酶特异性胺，功能性诱导红血球群聚，钫共约为21 h，可术前3~5 d开始废弃。⑤ 抗击红血球口服南桥方案。2018年，国内外有史学家就腹水脚架显像病患拒绝接受非胸腔治疗时开展DAPT的南桥负责管理开展系统赞赏 ，在归属于的分析里，南桥口服的策略性各不相同，有数施打时机、南桥口服时长、术前入院时间段等。其里南桥常用的药品有数：红血球脂蛋白Ⅱb/Ⅲa细胞q胺、很低分子可代谢物、除此以外代谢物。基于分析较小的样本量和分析类同型（多为回顾性分析）所限，作者相信分析的证据质量级别极很低。除上述国内外史学家的媒体报道，国际上长海所医院也有史学家开展如下自荐 ：南桥方案1，术前5~7 d废弃DAPT（萘和氟锦标亨特），选取很低分子可代谢物开展南桥口服（皮射，2次/d），术晨废弃很低分子可代谢物。术后若无在交构上发炎，可于当日行代谢物抗击凝，或术后2~3 d运用于很低分子可代谢物抗击凝。DAPT的丧失时机一般等待病患能低低剂量药品时开始，逐步加量，最后废弃代谢物或很低分子可代谢物。南桥方案2，术前5~7 d废弃DAPT（萘和氟锦标亨特），选取科林他唑开展南桥口服（100 mg低低剂量，2次/d），至术前2 d，同时加用很低分子可代谢物（常规低剂量皮射，2次/d），术前12 h施打。术后若无显着在交构上发炎，可于术后24 h丧失很低分子可代谢物口服，24~48 h丧失氟锦标亨特低低剂量，72 h丧失萘低低剂量。

总之，由于病患治疗类同型、已废除DAPT可能会、发炎或许性等主因不一而同，无无需已考虑到可能会监测病患的国际系统化差值、炎症蛋白酶原时间段、再之后生以外炎症蛋白酶原时间段、炎症蛋白酶时间段、败血症弹力图等举则有来说，立体化断定病患的红血球功能和炎症可能会下，由此制定个体化南桥策略性。

7 总 交

PCI病患如果拒绝接受择期非胸腔治疗，自荐根据脚架类同型都已最略长DAPT后再之后开展择期治疗。对于臀金属脚架，其最略长四门抗击红血球口服为4~6周，对于药品出头脚架，最略长口服为6个月末。如果口服团队经过评量非胸腔治疗的发炎或许性过大，无无需施打，可按照具体来说的方案废弃抗击红血球口服的相关药品，并开展适宜的南桥口服，术后择机丧失DAPT。