新标准型降糖药物治疗2标准型糖尿病的临床实践指南

本文举例来说

安康，李舍予.BMJ较慢提拔《SGLT2抗病毒和GLP-1肽抑制作用化疗2改型糖肠胃病的药理学实践特须知》解读［J］. 当华北地区全科医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

一个单位：湖南大学亚东疗养院

通信原作者：李舍予，教授，研究生本科生老师

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近几年来，钠-协同转运蛋白2（SGLT-2）抗病毒和胰高皮质醇素样肽-1（GLP-1）肽抑制作用作为两种新改型降糖服药，被多项大样本高准确性随机对照试验证实其独立于降糖作用的脾脏及脾脏必要措施作用。在此背景下，BMJ杂志社、International特须知订立机构MAGIC确凿证据生态基金才会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与湖南大学亚东疗养院一同发起针对亚太地区2改型糖肠胃病病征的《SGLT2抗病毒和GLP-1肽抑制作用化疗2改型糖肠胃病的药理学实践特须知》（表列出前身较慢提拔）订立。该特须知依据BMJ较慢提拔（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以病征价值为特须知不单是，齐集来自亚太地区十余个国家所遗传官能、脾内、全科医学、老年医学等药理学医学专家和方法学家编制药理学解决办法拟定诊化疗策略，并与International顶级确凿证据催化团队收集最佳循证医学确凿证据。该特须知的高度图形的确凿证据和提拔呈现机器为药理学实践当中的医患都由各项政策发放了意味著，而这些机器和贴近药理学的各项政策模式恰意味著对我国全科精神科的2改型糖肠胃病诊化疗发放一贯的帮助。

1、较慢提拔对SGLT-2抗病毒和GLP-1肽抑制作用有别于的建议

本较慢提拔适应用于药理学精神科接诊治2改型糖肠胃病病征时，重新考虑确实开通SGLT-2抗病毒和GLP-1肽抑制作用的药理学一幕。在较慢提拔当中，这两种服药的可选择不再依赖于皮质醇或糖类血浆准确度，而在于基线脾脏及脾脏官能疾病意味著官能，根据病征5年左右发生脾脏、脾脏官能疾病及被害意味著官能展开预测，全面判断服药。较慢提拔爆冷调，不宜优先配上经本地详细资料验证的充分利用药理学无需要的2改型糖肠胃病意味著官能预测模改型展开基线意味著官能评估（例如我国可参照China-PAR模改型）。而当没有适合的意味著官能预测模改型或模改型不可用（如China-PAR模改型计算非常复杂，如无机器帮助根本无法在急诊治一幕有别于）时，较慢提拔根据药理学精神科惯用，订立了简化版意味著官能一组。

无为基础脾脏官能疾病及慢官能大肠癌，且心脾生命危险原因很少（不多于3个）

无为基础脾脏官能疾病及慢官能大肠癌，且心脾生命危险原因多数（3个以上）

已诊治断为基础脾脏官能疾病（都有脾脏官能疾病或薨当中），且无慢官能大肠癌〔都有推估脾小球滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或肠胃人体内胃率≥30 mg/24 h或肠胃人体内肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊治断慢官能大肠癌，且无脾脏官能疾病

同时诊治断脾脏官能疾病和慢官能大肠癌

心脾生命危险原因都有老年人（年龄>60岁）、成人、高危有色人种（拉丁裔、非洲裔和葡萄牙裔）、脾脏或脾脏官能疾病家族史、正在吸烟、血脂异常、皮质醇管控不令人不快及血压管控不令人不快。其当中血脂、皮质醇和血压管控不令人不快可参照如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为皮质醇管控不令人不快，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压管控不令人不快。

较慢提拔对于无为基础脾脏官能疾病及慢官能大肠癌的2改型糖肠胃病病征根据确实多于3个心脾官能疾病生命危险原因展开拆分：≤3个心脾生命危险原因的分组趋向于于那些具有最低心脾意味著官能的2改型糖肠胃病病征，而>3个生命危险原因的分组来得趋向于于那些心脾意味著官能高于最低意味著官能，却低于心脾官能疾病二级预防的病征。

在确认这群人后，较慢提拔分别给出5条提拔观点：

在无为基础脾脏官能疾病及慢官能大肠癌且心脾生命危险原因很少的2改型糖肠胃病病征当中，在重新考虑确实加用SGLT-2抗病毒或GLP-1肽抑制作用时，不宜与病征应有争辩其意味著官能和得利，但不这两项提拔SGLT-2抗病毒或GLP-1肽抑制作用（要爆冷提拔）。

在无为基础脾脏官能疾病及慢官能大肠癌且心脾生命危险原因多数的2改型糖肠胃病病征当中，不宜与病征应有争辩意味著官能和得利，提拔重新考虑有别于SGLT-2抗病毒（要爆冷提拔），而不这两项提拔GLP-1肽抑制作用（要爆冷提拔）。

在身患脾脏或脾脏为基础官能疾病之一（而非同时患脾脏官能疾病或慢官能大肠癌）的病征当中，不宜与病征应有争辩意味著官能和得利，提拔重新考虑有别于SGLT-2抗病毒或GLP-1肽抑制作用之一（要爆冷提拔）。

在同时身患脾脏及脾脏为基础官能疾病的病征当中，这两项提拔SGLT-2抗病毒（爆冷提拔），在与病征应有争辩意味著官能和得利后，也可提拔重新考虑有别于GLP-1肽抑制作用（要爆冷提拔）。

当病征需要在SGLT-2抗病毒和GLP-1肽抑制作用中间特别爆冷调可选择时，重新考虑GLP-1肽抑制作用的意味著官能及得利，比如说是其给病征所造成的有别于支出（迄今我国主要医保报销至少限于的GLP-1肽抑制作用多为每日1~2次皮射），来得趋向于于有别于SGLT-2抗病毒，但该决定正因如此无需要在与病征应有争辩意味著官能和得利后特别爆冷调（要爆冷提拔）。

“爆冷提拔”特指干预（这里特指两种新改型降糖服药）所随之而来的意味著官能和得利的差异非常说明，明显支持服药（或不服药），在大多数情况下大多数病征均才会可选择有别于（或不有别于）该干预。这时，药理学精神科至少需要简单介绍服药的用意、意味著官能和得利以及注记即可。至少当药理学精神科发现一些特殊情况，或病征比如说指出一些合理的担忧时，意味著不采纳该提拔观点。

“要爆冷提拔”则特指干预所随之而来的意味著官能和得利并非十分说明，其衡量标准各不相同。例如有些病征对终末期脾病慢官能透析的与世隔绝平衡状态比如说不能容忍，而对被害的接受程度反而来得高。同时另一些病征则无论如何。这种差异被称之为病征的价值观或偏好。这时，无需要药理学精神科将服药的意味著官能和得利资讯事实地告知病征，使其在精神科的特监督下理官能地特别爆冷调符合标准自己决定。这一更进一步被称之为医患都由各项政策——精神科在这一更进一步当中除了关注病征的各项政策本身，务必要认真询问病征特别爆冷调这一各项政策的理由，保证病征特别爆冷调的各项政策应有理官能，而非基于不应有资讯或特殊情绪。

SGLT-2 抗病毒和 GLP-1 肽抑制作用药理学不宜用逆时针

2、药理学精神科如何展开药理学各项政策 当药理学精神科重新考虑确实在2改型糖肠胃病病征当中加用SGLT-2抗病毒或GLP-1肽抑制作用当中的一种时——比如说是当皮质醇管控不佳，或病情恶化出现变化时（如新诊治断了脾脏官能疾病或发现肠胃人体内胃率增加或eGFR增高）——药理学精神科不宜应有重新考虑开通这两种服药的意味著官能和得利。得利方面： （1）SGLT-2抗病毒对病征所随之而来的得利都有被害、非误杀官能心肌梗死、风湿热（无需要透析）、因败血症患病和相当严重高皮质醇的意味著官能降低，同时意味著随之而来近2 kg的体准确性增高。 （2）GLP-1肽抑制作用的得利与SGLT-2抗病毒相似，但对败血症患病的必要措施较要爆冷，而来得意味著下降非误杀官能薨当中的意味著官能，体准确性千分之下降约1.5 kg，与世隔绝准确性也有一定提升。 安全官能方面： （1）SGLT-2抗病毒也意味著导致生殖道感染者意味著官能成倍增加，成人生殖道感染者通常为炎，而在男官能为炎。 药理学精神科不宜应有评估有别于该服药后发生生殖道感染者的意味著官能，并提前应对措施。 例如保持每天不少于1次的才会清洁。 如果发生假造生殖道感染者的表现，不可否认，不宜即时到疗养院就诊治。 （2）有别于SGLT-2抗病毒的病征也有不大的比率发生糖肠胃病结节病酸当中毒。 不宜注意SGLT-2抗病毒相关的结节病或结节病酸当中毒，病征皮质醇通常无明显升高（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经即时处理，一般不才会造成相当严重损害。 但不宜注意提醒病征因胃肠道官能疾病出现腹泻、呕吐等不适，或无需要术前禁食禁饮，则无需要根据情况重新考虑确实需要暂停SGLT-2抗病毒的有别于，或适当监控血清β羟丁酸或肠胃酮准确度，不能因皮质醇不高而排除结节病的意味著官能。 一旦发生血酮或肠胃酮升高，则根据情况应对必要的处理措施，保障病征基本的碳水化合一物营养。 但在重新考虑SGLT-2抗病毒相关结节病或结节病酸当中毒发生意味著官能很低，且很少造成相当严重后果，因此对于大多数低意味著官能病征无需要下降SGLT-2抗病毒的有别于。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2抗病毒意味著造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病征增加截肢的意味著官能，但在本较慢提拔相关的系统评价当中并未得到证实，迄今尚不足以影响药理学各项政策。 （4）2改型糖肠胃病病征有别于GLP-1肽抑制作用的主要担忧为发生不能耐受的相当严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1肽抑制作用相关胃肠道不良反不宜意味著通过下降进食，进而改善病征减重和降糖的，但药理学精神科在消除病征对服药后引起进食下降而“营养不良”的担忧同时，仍不宜重视影响病征与世隔绝准确性的胃肠道不良反不宜，这些不适对于部分病征意味著造成比糖肠胃病本身来得大的痛苦。 （5）较慢提拔当中GLP-1肽抑制作用的提拔位置略低于SGLT-2抗病毒的 一个不可或缺原因是由于皮射所致的有别于支出。 本较慢提拔在平衡意味著官能和得利时主要是基于迄今最为常用的每天注射1次的GLP-1肽抑制作用展开的。 每周1次皮射才会可显著下降2改型糖肠胃病病征对皮射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在病征当中存在高度异质官能，说明各项政策时不宜在应有了解病征的想法后一同特别爆冷调各项政策。 （6）以往研究曾指出GLP-1肽抑制作用意味著与胰腺炎、胰腺癌、胆道官能疾病和病变滤泡细胞癌的意味著官能增加有关，但这些不良事件发生率很低，且未被高准确性系统评价证实。 3、如何有别于较慢提拔

较慢提拔的首页版针对药理学精神科不至少发放了图形总结机器（visual summary），还发放了应用于医患都由各项政策的MATCH-IT交互机器（）。药理学精神科在有意向病征提拔SGLT-2抗病毒或GLP-1肽抑制作用时，可以通过MATCH-IT交互机器较慢查看特须知提拔观点及其依据。这些机器恰当生动活泼，药理学精神科有别于时不必像阅读传统特须知一样，无需要把说明的提拔内容及病征潜在的意味著官能和得利烂熟于心，而后再展开药理学实践。这些机器比如说适合积极参与非糖肠胃病五年制的全科精神科和都是内科精神科。

当药理学精神科在急诊治或病房接诊治某一病征时，首先确定最大限度这群人分类学，随后定位到对不宜的提拔条目。药理学精神科可以较慢阅读针对该病征的提拔观点，如无需要展开医患都由各项政策可以其他用户示意图的确凿证据详细资料（evidence profiles），查看有别于或有别于这两种服药之一所对不宜量化的意味著官能和得利。随后的核心内容重新考虑（individual consideration）当中都有了最重要实践全面官能（practice issue），特指出药理学精神科在有别于当中的说明注记和有别于小技巧。如期望通过该较慢提拔展开医患都由各项政策，还可以全面其他用户首页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台展开特须知查看。该平台可以查看特须知全文，其当中的研究确凿证据（research evidence）机器可以发放完整的确凿证据详细资料。而各项政策辅助（decision aids）机器可以帮助病征来得快来得容易的表达出来其确实开通服药所随之而来的意味著官能和得利，增加医患沟通效率，使在急诊治诊治间或病房床旁实现糖肠胃病服药的医患都由各项政策成为意味著。

4、如何是非糖类血浆和皮质醇管控 该较慢提拔和近几年来多项药理学实践特须知当中所有别于的“基于基线意味著官能的各项政策模式”当中，糖类血浆和皮质醇监控随之而来的帮助相当依赖于。在该较慢提拔当中，皮质醇管控不不快至少作为心脾官能疾病的生命危险原因之一，应用于拆分无为基础脾脏官能疾病及慢官能大肠癌病征的基线意味著官能分类学。那么，糖类血浆和皮质醇管控确实就不不可或缺了呢？这个解决办法要从两方面回答。 一方面，糖类血浆“达标”（或称达到核心内容管控最大限度）作为糖肠胃病化疗设计方案可选择依据的地位确实被要爆冷化了。糖类血浆近几年来已成为糖肠胃病管理当中最平衡反不宜皮质醇一直管控的不可或缺替代站起（surrogate outcome）。但替代站起几乎不是病征不可或缺的站起（patient-important outcome，PIO），至少当不足PIO时才才会利用替代站起展开药理学各项政策。随着大量糖肠胃病脾脏状况不佳研究（CVOT）结果的披露，SGLT-2抗病毒和GLP-1肽抑制作用已为大量PIO的确凿证据，且并没有发现糖类血浆或其他管控特高效率对其存在显著影响。因此，迄今所有别于的“基于基线意味著官能”的化疗策略在循证医学上相比基于糖类血浆的各项政策来得为可信。如果从历史的眼光是非糖肠胃病的监控特高效率，从过去的肠胃糖、空腹皮质醇到现在的糖类血浆，其药理学意义均具有下一阶段。这些替代站起的价值本身是医学根据其与PIO的相关官能赋予的，而随着人类对医学和生一物学认识的不断缓和，这些替代特高效率将不断算法，直到PIO可以直接特监督药理学各项政策。药理学精神科和病征不宜随时意识到2改型糖肠胃病的化疗用意是通过预防心肌梗死改善病征的与世隔绝准确性，延长病征寿命，皮质醇管控本身至少是一种意图，而并非2改型糖肠胃病的化疗用意。 另一方面，PIO为开放官能的药理学各项政策现阶段可以让糖类血浆退出历史舞台吗？答案显然确实定的。本较慢提拔当中，至少重新考虑脾脏、脑血管、败血症和脾脏等替代站起，而并没有重新考虑糖肠胃病的大脑损害、断续损害、糖肠胃病相关感染者和糖肠胃病的急官能心肌梗死。这些糖肠胃病心肌梗死的防治并非不不可或缺，但仍不足一些PIO开放官能的确凿证据，而在该较慢提拔当中无法体现。重新考虑脾脏官能疾病及慢官能大肠癌为糖肠胃病最不可或缺的官能疾病支出举例来说，在根据该较慢提拔开通或不开通SGLT-2抗病毒和GLP-1肽抑制作用后，仍需要检查糖类血浆和皮质醇管控情况，并参照其他药理学实践特须知确实开通其他降糖服药或胰岛素。 5、其他服药注记 较慢提拔还介绍了其他实践全面官能（practice issue）。例如，有别于SGLT-2抗病毒时可重新考虑多饮水，以避免口干和预防脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不不宜应用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病征，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不宜应用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病征。如病征已为脾功能衰竭或已在接受透析则不不宜继续有别于SGLT-2抗病毒。GLP-1肽抑制作用不宜注意在30 ℃表列出环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不宜在25 ℃表列出保存）。 SGLT-2抗病毒和GLP-1肽抑制作用单独有别于均不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇意味著官能的服药（如胰岛素或磺脲类）联用时意味著才会有低皮质醇意味著官能。因此，在皮质醇达标或接近达标的2改型糖肠胃病病征当中开通两种服药之一，则不宜注意将有潜在低皮质醇意味著官能服药的剂量下降20%~50%，或转化为相对低爆冷度的化疗。 6、总结 SGLT-2抗病毒和GLP-1肽抑制作用可以有效降低2改型糖肠胃病病征的脾脏官能疾病及慢官能大肠癌意味著官能，但也存在潜在的意味著官能和服药支出。药理学精神科不宜应有重新考虑病征的实际情况及合理偏好，都由订立符合标准病征的个官能化设计方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抗病毒和GLP-1肽抑制作用化疗2改型糖肠胃病的药理学实践特须知》BMJ较慢提拔为我国全科精神科在药理学实践当中配上这两种服药发放参照，并可作为医患都由各项政策的辅助机器。

研究专家简介

李舍予，医学博士，湖南大学亚东疗养院遗传官能糖类科教授，研究生本科生老师。泸州社会科学和技术工程技术后备继任人（第十三批），湖南大学亚东疗养院当华北地区循证医学当中心循证评价与较慢特须知实验室副主任/当华北地区MAGIC当中心执行负责人，当中华糖肠胃病学才会肥胖与糖肠胃病学组委员，泸州预防医学才会遗传官能糖类官能官能疾病防控分才会副主任委员，泸州医学才会心身医学专委才会委员，泸州精神科协才会遗传官能糖类科精神科分才会助理，泸州医促才会病变及甲状旁腺官能疾病专委才会监察委员，泸州医促才会糖肠胃病及糖类官能官能疾病专委才会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文社会科学期刊编委，《当华北地区全科医学》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种当中英文社会科学期刊审稿人。主理国家所自然科学基金、泸州科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一原作者或通信原作者在BMJ、Diabetes Care等国内外社会科学期刊刊发论文数十篇，曾作为药理学主席牵头订立International糖肠胃病药理学实践特须知。

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主笔 | 张小龙