新型降糖药物治疗法2型糖尿病的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ迅速破例《SGLT2类似常为和GLP-1受锥体抑制治疗青少年2同型哮喘疟疾的临床学术研究实践手册》解读［J］. 之前国医科内临床，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：湖南大学伊万基夫齐病房

无线电所作：李舍予，副院长，管理学学术本科生老师

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近些年来，磷-葡萄糖相互配合海上运输蛋白2（SGLT-2）类似常为和葡萄糖高体温素样肽-1（GLP-1）受锥体抑制作为两种新同型降糖口服，被多项大样本高运动速度探索性试验猜测其单独于降糖作用的哮喘及肝脏庇护所作用。在此剧中下，BMJMagazine社、International手册规章机构MAGIC证明生态基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与湖南大学伊万基夫齐病房一同发起针对世界2同型哮喘疟疾病人的《SGLT2类似常为和GLP-1受锥体抑制治疗青少年2同型哮喘疟疾的临床学术研究实践手册》（以下亦称迅速破例）规章。该手册依据BMJ迅速破例（BMJ Rapid-recommendation）准则和规范流程，以病人价值为手册角度看，召集来自世界十余个国家甲状腺、小肠内、医科内临床、老年临床等临床学术研究临床研究员和方法学术研究研究员编制临床学术研究问题拟定内科疗作法，并与International顶级证明小分子团队收集最佳循证临床证明。该手册的总体可视化的证明和破例呈现工具箱为临床学术研究实践之前的医患都由协调提供了意味著，而这些工具箱和切合临床学术研究的协调Mode托意味著对要务医科内药剂师的2同型哮喘疟疾内科疗提供本土化的借助。

1、迅速破例对SGLT-2类似常为和GLP-1受锥体抑制适用的建议

本迅速破例适运用于临床学术研究药剂师接内科青少年2同型哮喘疟疾病人时，选择否开幕SGLT-2类似常为和GLP-1受锥体抑制的临床学术研究场景。在迅速破例之前，这两种口服的必需不再也就是说体温或淀粉酶三价电子技术水平，而在于水平线哮喘及肝脏疟疾意味著会，根据病人5年大概频发哮喘、肝脏疟疾及死亡者意味著会来进行假设，促使判断本品。迅速破例重申，其所优先选用经本地详细资料验证的保证临床学术研究无需的2同型哮喘疟疾意味著会假设模同型来进行水平线意味著会评量（例如要务可参见China-PAR模同型）。而当从未适合的意味著会假设模同型或模同型不可用（如China-PAR模同型计算愈来愈为复杂，如无工具箱借助很难在病床场景采用）时，迅速破例根据临床学术研究药剂师平常，规章了简化台湾版意味著会分层。

无基础性哮喘疟疾及慢性缺血性，且心小肠致命原因较少（不多于3个）

无基础性哮喘疟疾及慢性缺血性，且心小肠致命原因大多（3个以上）

已病患基础性哮喘疟疾（最主要哮喘或卒之前），且无慢性缺血性〔最主要估算小管滤过百余人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大肠血浆排泄百余人≥30 mg/24 h或大肠血浆肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病患慢性缺血性，且无哮喘疟疾

同时病患哮喘疟疾和慢性缺血性

心小肠致命原因最主要老年人（年龄>60岁）、年长、高危族印度人（亚印度人、非洲印度人和塞维利亚印度人）、哮喘或肝脏疟疾家族史、正要吸烟、尿酸异常、体温操控不令人满意及体温操控不令人满意。其之前尿酸、体温和体温操控不令人满意可参见如下规范：总尿酸≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白尿酸（HDL-C）6.5%为体温操控不令人满意，而体温>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为体温操控不令人满意。

迅速破例对于无基础性哮喘疟疾及慢性缺血性的2同型哮喘疟疾病人根据否多于3个心小肠疟疾致命原因来进行分割：≤3个心小肠致命原因的分组个人主义于那些具有最低心小肠意味著会的2同型哮喘疟疾病人，而>3个致命原因的分组愈来愈个人主义于那些心小肠意味著会高于最低意味著会，却低于心小肠疟疾二级卫生保健的病人。

在确认这群人后，迅速破例分别同样到5条破例发表意见：

在无基础性哮喘疟疾及慢性缺血性且心小肠致命原因较少的2同型哮喘疟疾病人之前，在选择否加用SGLT-2类似常为或GLP-1受锥体抑制时，其所与病人其所有咨询其意味著会和单单，但不基本上破例SGLT-2类似常为或GLP-1受锥体抑制（较强破例）。

在无基础性哮喘疟疾及慢性缺血性且心小肠致命原因大多的2同型哮喘疟疾病人之前，其所与病人其所有咨询意味著会和单单，破例选择适用SGLT-2类似常为（较强破例），而不基本上破例GLP-1受锥体抑制（较强破例）。

在身患哮喘或肝脏基础性疟疾之一（而非同时患哮喘疟疾或慢性缺血性）的病人之前，其所与病人其所有咨询意味著会和单单，破例选择适用SGLT-2类似常为或GLP-1受锥体抑制之一（较强破例）。

在同时身患哮喘及肝脏基础性疟疾的病人之前，基本上破例SGLT-2类似常为（爆冷破例），在与病人其所有咨询意味著会和单单后，也可破例选择适用GLP-1受锥体抑制（较强破例）。

当病人需在SGLT-2类似常为和GLP-1受锥体抑制二者之间做必需时，选择到GLP-1受锥体抑制的意味著会及单单，同样是其给病人所造成的适用负担（目前为止要务主要医保报销范围内的GLP-1受锥体抑制多为每日1~2次皮下注射），愈来愈个人主义于适用SGLT-2类似常为，但该不得不同样无需在与病人其所有咨询意味著会和单单后做（较强破例）。

“爆冷破例”仅指偏袒（这里仅指两种新同型降糖口服）所带来的意味著会和单单的歧异愈来愈为明确，显著默许本品（或不本品），在大多数意味著会下大多数病人均会必需适用（或不适用）该偏袒。这时，临床学术研究药剂师均需简单引介本品的意在、意味著会和单单以及同样事项亦可。均当临床学术研究药剂师发现一些特殊意味著会，或病人同样提出异议一些合理的忧虑时，意味著不采纳该破例发表意见。

“较强破例”则仅指偏袒所带来的意味著会和单单并非十分明确，其并不认为因人而异。例如有些病人对终末期糖大肠病慢性透析的与世隔绝长时间同样拒绝接受，而对死亡者的都对反而愈来愈高。同时另一些病人则意味著。这种歧异被特仅指病人的道德观或偏好。这时，无需临床学术研究药剂师将口服的意味著会和单单信息客观地获悉病人，使其在药剂师的仅聘请下理性地做符合自己不得不。这一全过程被特仅指医患都由协调——药剂师在这一全过程之前除了关注病人的协调本身，务必要认真询问病人做这一协调的理由，前提病人做的协调其所有理性，而非基于不其所有信息或特殊冲动。

SGLT-2 类似常为和 GLP-1 受锥体抑制临床学术研究其所用路径

2、临床学术研究药剂师如何来进行临床学术研究协调 当临床学术研究药剂师选择否在青少年2同型哮喘疟疾病人加添用SGLT-2类似常为或GLP-1受锥体抑制之前的一种时——同样是当体温操控不佳，或病痛显现转变时（如新病患了哮喘或发现大肠血浆排泄百余人上升或eGFR下降）——临床学术研究药剂师其所其所有选择开幕这两种口服的意味著会和单单。单单多方面： （1）SGLT-2类似常为对病人所带来的单单最主要死亡者、非伤人性心肌梗死、肺炎（无需透析）、因心绞痛住院和更为严重高体温的意味著会提高，同时意味著带来近2 kg的锥体运动速度下降。 （2）GLP-1受锥体抑制的单单与SGLT-2类似常为相近，但对心绞痛住院的庇护所较较强，而愈来愈意味著减缓非伤人性卒之前的意味著会，锥体运动速度不等减缓约1.5 kg，与世隔绝运动速度也有一定提升。 安全性多方面： （1）SGLT-2类似常为也意味著导致生殖道病毒意味著会成倍上升，年长生殖道病毒多半为龟头炎，而在女性为阴道炎。 临床学术研究药剂师其所其所有评量适用该口服后频发生殖道病毒的意味著会，并提前实施必要措施。 例如保持每天不少于1次的会阴部干净。 如果频发疑似生殖道病毒的展现出，极其重要，其所及时到病房住院治疗。 （2）适用SGLT-2类似常为的病人也有很小的几百余人频发哮喘疟疾则有酸之前毒。 其所同样SGLT-2类似常为具体的则有或则有酸之前毒，病人体温多半无显著增大（随机体温<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会造成更为严重危害。 但其所同样提醒病人因胃肠道疟疾显现腹泻、呕吐等不适，或无需术前禁食禁饮，则无需根据意味著会选择否需暂停SGLT-2类似常为的适用，或适当系统对血清β羟丁酸或大肠酮电子技术水平，不能因体温不高而排除则有的意味著性。 一旦频发血酮或大肠酮增大，则根据意味著会实施必要的处理措施，保障病人基本的碳水化合常为营养。 但在选择到SGLT-2类似常为具体则有或则有酸之前毒频发意味著会很低，且很少造成更为严重后果，因此对于大多数低意味著会病人无需减缓SGLT-2类似常为的适用。 （3）另外一些学术研究曾报告SGLT-2类似常为意味著造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病人上升截肢的意味著会，但在本迅速破例具体的系统高度评价之前并未得到猜测，目前为止尚不足以影响临床学术研究协调。 （4）2同型哮喘疟疾病人适用GLP-1受锥体抑制的主要忧虑为频发不能耐受的更为严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1受锥体抑制具体胃肠道不良反其所意味著通过减缓进食，进而改善病人减重和降糖的抗菌，但临床学术研究药剂师在消除病人对本品后引起进食减缓而“营养不良”的忧虑同时，仍其所重视影响病人与世隔绝运动速度的胃肠道不良反其所，这些不适对于部分病人意味著造成比哮喘疟疾本身愈来愈大的痛苦。 （5）迅速破例之前GLP-1受锥体抑制的破例位置略低于SGLT-2类似常为的 一个极其重要原因是由于皮下注射所致的适用负担。 本迅速破例在平衡意味著会和单单时主要是基于目前为止最为常用的每天注射1次的GLP-1受锥体抑制来进行的。 每周1次皮下注射会可相当大减缓2同型哮喘疟疾病人对皮下注射制剂的反感。 当然，这些选择在病人之前存在总体异质性，具锥体协调时其所在其所有了解病人的想法后一同做协调。 （6）以往学术研究曾提出异议GLP-1受锥体抑制意味著与葡萄糖腺炎、葡萄糖腺癌、胆道疟疾和睾丸滤泡细胞癌的意味著会上升有关，但这些不良事件频发百余人很低，且未被高运动速度系统高度评价猜测。 3、如何适用迅速破例

迅速破例的的网站台湾版针对临床学术研究药剂师不均提供了可视化总结工具箱（visual summary），还提供了运用于医患都由协调的MATCH-IT交互工具箱（）。临床学术研究药剂师在打算向病人破例SGLT-2类似常为或GLP-1受锥体抑制时，可以通过MATCH-IT交互工具箱迅速转发手册破例发表意见及其依据。这些工具箱直观易懂，临床学术研究药剂师适用时不必像阅读传统手册一样，无需把具锥体的破例主旨及病人潜在的意味著会和单单烂熟于心，而后再来进行临床学术研究实践。这些工具箱同样适合从事非哮喘疟疾专科内的医科内药剂师和普通内科内药剂师。

当临床学术研究药剂师在病床或病床接内科某一病人时，首先确定前提这群人分类，随后有别于到对其所的破例参考资料。临床学术研究药剂师可以迅速阅读针对该病人的破例发表意见，如无需来进行医患都由协调可以点选上面的证明详细资料（evidence profiles），提示适用或适用这两种口服之一所对其所分析的意味著会和单单。随后的个锥体化选择（individual consideration）之前最主要了关键实践概要（practice issue），引述临床学术研究药剂师在适用之前的具锥体同样事项和适用小擅长。如希望通过该迅速破例来进行医患都由协调，还可以促使点选的网站上的MAGICapp重定向（#/guideline/j1Wqrn）离开MAGICapp平台来进行手册转发。该平台可以转发手册正文，其之前的学术研究证明（research evidence）工具箱可以提供完整的证明详细资料。而协调除此以外（decision aids）工具箱可以借助病人愈来愈快愈来愈容易的理解其否开幕口服所带来的意味著会和单单，上升医患互动效百余人，使在病床内科都有病床床旁实现哮喘疟疾本品的医患都由协调踏入意味著。

4、如何当做淀粉酶三价和体温操控 该迅速破例和近些年来多项临床学术研究实践手册之前所采用的“基于水平线意味著会的协调Mode”之前，淀粉酶三价和体温系统对带来的借助非常极小。在该迅速破例之前，体温操控不懊恼均作为心小肠疟疾的致命原因之一，运用于分割无基础性哮喘疟疾及慢性缺血性病人的水平线意味著会分类。那么，淀粉酶三价和体温操控否就不极其重要了呢？这个问题要从两多方面问到。 一多方面，淀粉酶三价“达标”（或称大幅提高个锥体化操控前提）作为哮喘疟疾治疗建议必需依据的地位确实被较强化了。淀粉酶三价近些年来已踏入哮喘疟疾管理之前最安定反其所体温长期以来操控的极其重要替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站仍然不是病人极其重要的终点站（patient-important outcome，PIO），均当不够PIO早先会利用替代终点站来进行临床学术研究协调。随着大量哮喘疟疾哮喘拮据学术研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类似常为和GLP-1受锥体抑制已有大量PIO的证明，且并从未发现淀粉酶三价或其他操控仅高效率对其抗菌存在相当大影响。因此，目前为止所采用的“基于水平线意味著会”的治疗作法在循证临床上相比基于淀粉酶三价的协调愈来愈为可靠。如果从历史的眼光当做哮喘疟疾的系统对仅高效率，从现在的大肠糖、才行体温到现在的淀粉酶三价，其临床学术研究意义均具有阶段性。这些替代终点站的价值本身是病理学根据其与PIO的具体性等同于的，而随着人类对临床和生常为学认识的随之加深，这些替代仅高效率将随之递归，直到PIO可以必要仅聘请临床学术研究协调。临床学术研究药剂师和病人其所随时意识到2同型哮喘疟疾的治疗意在是通过卫生保健肺炎改善病人的与世隔绝运动速度，缩短病人寿命，体温操控本身均是一种手段，而并非2同型哮喘疟疾的治疗意在。 另一多方面，PIO为导向的临床学术研究协调现阶段可以让淀粉酶三价退出自此吗？谜题显然所谓的。本迅速破例之前，均选择到哮喘、高血压、心绞痛和肝脏等替代终点站，而并从未选择到哮喘疟疾的神经危害、眼底危害、哮喘疟疾具体病毒和哮喘疟疾的急性肺炎。这些哮喘疟疾肺炎的防治并非不极其重要，但仍不够一些PIO导向的证明，而在该迅速破例之前无法锥体现。选择到哮喘疟疾及慢性缺血性为哮喘疟疾最极其重要的疟疾负担缺少，在根据该迅速破例开幕或不开幕SGLT-2类似常为和GLP-1受锥体抑制后，仍需检测淀粉酶三价和体温操控意味著会，并参见其他临床学术研究实践手册否开幕其他降糖口服或葡萄糖岛素。 5、其他本品同样事项 迅速破例还引介了其他实践概要（practice issue）。例如，适用SGLT-2类似常为时可选择多饮水，以避免鼻窦和卫生保健脱水。根据英美两国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不其所运用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病人，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不其所运用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病人。如病人已有小肠功能衰竭或已在接受透析则不其所继续适用SGLT-2类似常为。GLP-1受锥体抑制其所同样在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类似常为和GLP-1受锥体抑制单独适用均不引起低体温，但如与其他存在低体温意味著会的口服（如葡萄糖岛素或磺脲类）联用时意味著会有低体温意味著会。因此，在体温达标或接近达标的2同型哮喘疟疾病人之前开幕两种口服之一，则其所同样将有潜在低体温意味著会口服的剂量减缓20%~50%，或转化为相对低爆冷度的治疗。 6、总结 SGLT-2类似常为和GLP-1受锥体抑制可以有效提高青少年2同型哮喘疟疾病人的哮喘疟疾及慢性缺血性意味著会，但也存在潜在的意味著会和本品负担。临床学术研究药剂师其所其所有选择病人的实际意味著会及合理偏好，都由规章符合病人的个性化建议。2021年5月新颁布的《SGLT2类似常为和GLP-1受锥体抑制治疗青少年2同型哮喘疟疾的临床学术研究实践手册》BMJ迅速破例为要务医科内药剂师在临床学术研究实践之前选用这两种口服提供参见，并可作为医患都由协调的除此以外工具箱。

研究员简介

李舍予，临床博士，湖南大学伊万基夫齐病房甲状腺激素科内副院长，管理学学术本科生老师。四川学术界和电子技术带头人后备人选（第十三批），湖南大学伊万基夫齐病房之前国循证教学病房循证高度评价与迅速手册学术研究室党组书记/之前国MAGIC之前心执行负责人，之前华哮喘疟疾常为理学会成年人与哮喘疟疾学组主任委员，四川卫生保健医常为理学会甲状腺激素性疟疾预防支部党组书记主任委员，四川医常为理学会心身临床专委会主任委员，四川医生协会甲状腺激素科内医生支部秘书，四川医促会睾丸及甲状旁腺疟疾专委会常务主任委员，四川医促会哮喘疟疾及激素性疟疾专委会主任委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术界期刊主编，《之前国医科内临床》Magazine青年主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种之前英文学术界期刊审稿人。主持人科内研项目、四川科内技厅科内研课题等多个科内研项目，作为第一所作或无线电所作在BMJ、Diabetes Care等国内外学术界期刊发表研究成果数十篇，曾作为临床学术研究主席均是由规章International哮喘疟疾临床学术研究实践手册。

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编辑 | 张小龙